第２号様式（第５条関係）
意　　見　　書　　
ふりがな		生年
月日	　　　　
年　　月　　日生
　　　　　　　　（　　　歳）	
氏　　名				
住　　所		
病　　名		
注意事項等		

上記の者は，一般に認められている医学的知見に基づき，がんの末期であると判断できる。

大崎町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医　師　名　　　　　　 　　　　　　　　　　   ㊞
	
　患者の認定基準
介護保険における特定疾病としての「がんの末期※1」の定義及び診断基準に該当する者
※１：治癒を目指した治療に反応せず，進行性かつ治癒困難※2又は治癒不能　　　 　　　　　　　　      
　　　と考えられる状態
※２：治癒困難な状態とは，概ね６月間程度で死が訪れると判断される状態