第１号様式（第５条関係）

若年末期がん患者療養支援事業利用申請書

　　年　　月　　日
大崎町長　様
申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　㊞
（電話番号　　　　　　　　）

　下記のとおり，若年末期がん患者療養支援事業を利用したいので，申請します。
記
ふりがな		生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
利用者氏名				
		年　　齢	　　　　歳	性　　別	男　・　女	
住　　　所	〒

TEL　　　　（　　　）	
家族構成	氏　　名	続柄	生年月日	備　考（連絡先等）	

					
					
主治医	病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
医師名	
利用開始予定日	　　年　　月　　日	
認定書類	医師の意見書等に係る経費　【有（　　　　　円）・無】	
サービス内容	＊該当するサービス内容に○印をつけて下さい
■身体介護に関すること
１　身体の清潔の保持等の援助　　　　　　２　その他必要な身体の介護
■生活援助に関すること
１　調理　　　　　２　生活必需品の買い物　　　　３　衣類の洗濯、補修
４　住居等の清掃、整理整頓　　　　　　　　　　　５　その他必要な家事
■通院等乗降介助に関すること
１　通院、交通や公共機関の利用等の援助　２　その他（　　　　　　　　　　）
　■訪問入浴介護
　■福祉用具貸与（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　■福祉用具購入（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事業所名

公的制度受給状況
	訪問介護（　　　　　　　　　　　　　），訪問入浴介護（　　　　　　　　　　　　）
福祉用具貸与・購入（　　　　　　　　　　　）
障害者手帳　　　　　　　　　　　（有・無）　
小児慢性特定疾病医療費助成　　　（有・無）

福祉用具	
公的制度受給状況	障害者手帳　　（有・無）　　小児慢性特定疾病医療費助成　　　（有・無）	
＊　「末期がん」であることが確認できる医師の意見書（第２号様式）等を添付してください。