第３号様式（第４条関係）
その５
請　　　求　　　書
　　　　　　　　　　　（選挙運動用ビラの作成）

　　大崎町議会議員及び大崎町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第８条の規定により，次の金額の支払を請求します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　大崎町長　様

　　　　　　　　　　　　請求者住所　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

記
　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内　訳
　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　　　年　　月　　日執行　大崎町　　　　　　選挙
　４　候補者の氏名

　５　振込先銀行名，口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
備考　
１　この請求書は，選挙の期日後速やかに提出すること。

　２　候補者が供託物を没収された場合には，大崎町に支払を請求することはできません。
　　　　
　３　選挙管理委員会から候補者に発行した選挙運動の公営適用証明書（選挙運動用ビラ）を確認の上，提出すること。

４　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

　第３号様式 その５
（別紙）
請　求　内　訳　書
作　成　金　額	基　準　限　度　額	請　求　金　額	備考	
単価
（Ａ）	枚数
（Ｂ）	金　　　額
（Ａ）×（Ｂ）＝（Ｃ）	単価
（Ｄ）	枚数
（Ｅ）	金　　　額
（Ｄ）×（Ｅ）＝（Ｆ）	単価
（Ｇ）	枚数
（Ｈ）	金　　　額
（Ｇ）×（Ｈ）＝（Ｉ）		
円	枚	円	円

	枚

	円

	円	枚	円		

備　考　
１　Ｅ欄には，選挙運動の公営適用証明書（選挙運動用ビラ）の表中，「届出による公費負担対象の作成枚数の上限」に記載されている枚数を記載すること。
２　Ｇ欄には，Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載すること。
３　Ｈ欄には，Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載すること。
４　Ｉ欄の金額に１円未満の端数がある場合には，１円未満を切り捨てて記載すること。
５　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。