第３号様式（第４条関係）
その１
請　　　求　　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者との運送契約により自動車を使用した場合）

　大崎町議会議員及び大崎町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第４条の規定により，次の金額の支払を請求します。
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　大崎町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　請求者住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

記

　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内　訳
　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　令和　　　年　　　月　　　日執行　大崎町　　　選挙
　４　候補者の氏名
　　　　　　　　　　
　５　振込先銀行名，口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名義人		

備考　
１　この請求書は，選挙の期日後速やかに提出すること。

　２　候補者が供託物を没収された場合には，大崎町に支払を請求することはできません。
　　　　
　３　選挙管理委員会から候補者に発行した選挙運動の公営適用証明書（自動車）を確認の上，提出すること。

　４　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

第３号様式その１
（別紙）
請　　求　　内　　訳　　書

（一般乗用旅客自動車運送業者との運送契約により自動車を使用した場合）
使用年月日	運送金額（ア）	基準限度額（イ）	請 求 金 額	備考	
	　　　円×　台＝　　　円	64,500円×１台＝64,500円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
計			円		
　備考　
１　「請求金額」欄には，（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載すること。
２　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

第３号様式（第４条関係）
その２
請　　　求　　　書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）

　大崎町議会議員及び大崎町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第４条の規定により，次の金額の支払を請求します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　大崎町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　請求者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

記

　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内　訳
　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　　　年　　月　　日執行　大崎町　　　　　選挙
　４　候補者の氏名

　５　振込先銀行名，口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名義人		

　備考
　１　この請求書は，選挙の期日後速やかに提出すること。

　２　候補者が供託物を没収された場合には，大崎町に支払を請求することはできません。
　　　　
　３　選挙管理委員会から候補者に発行した選挙運動の公営適用証明書（自動車）を確認の上，提出すること。

４　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。
第３号様式その２
（別紙）
請　　求　　内　　訳　　書

（一般乗用旅客自動車運送業者以外の者との契約により自動車を使用した場合）
　(１)　自動車の借入れ
使用年月日	借入れ金額（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	　　　円×　台＝　　　円	16,100円×１台＝16,100円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
	　　　円×　台＝　　　円	　　　円×　台＝　　　円	円		
計			円		
　備考
１　「請求金額」欄には，（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
２　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

第３号様式（第４条関係）
その３
請　　　求　　　書
（選挙運動用自動車の燃料代）

大崎町議会議員及び大崎町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第４条の規定により，次の金額の支払を請求します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　大崎町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　請求者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　
記

　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内　訳
　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　　　年　　月　　日執行　大崎町　　　　　選挙
　４　候補者の氏名

　５　振込先銀行名，口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名義人		

備考
　１　この請求書は，選挙の期日後速やかに提出すること。
　２　候補者が供託物を没収された場合には，大崎町に支払を請求することはできません。
　３　選挙管理委員会から候補者に発行した選挙運動の公営適用証明書（燃料）を確認の上，提出すること。
４　販売金額が選挙運動の公営適用証明書（燃料）に記載してある公費負担限度額より多くなる場合は，請求金額の欄には，公費負担限度額を記載してください。
　５　燃料供給業者が発行する供給伝票（燃料供給日，燃料の供給を受けた車体の４桁の登録ナンバー，燃料供給量が記載されたもの）の写しを添付すること。
６　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

第３号様式その３
（別紙）
請　　求　　内　　訳　　書
（選挙運動用自動車の燃料代）

販売年月日	燃料の供給を行なった選挙運動用自動車の自動車登録番号	販売金額の内訳	公費負担限度額
（エ）	請求額
	
		契約単価（ア）	販売数量（イ）	販売金額（ウ）			
		円	ℓ	円			
		円	ℓ	円			
		円	ℓ	円			
		円	ℓ	円			
		円	ℓ	円			
		円	ℓ	円			
合計			ℓ	円	円	円	

備考
　１　契約単価は，契約書に記載されている契約単価の金額と一致すること。
　２　上記の表の各欄は，燃料の供給を行なった日ごとに記載すること。
　３　公費負担限度額は，選挙運動の公営適用証明書の（燃料）の公費負担限度額の
金額を記載すること。
　４　「請求額」合計欄には，（ウ）又は（エ）の合計のいずれか少ない方の額を記載すること。
５　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

第３号様式（第４条関係）
その４
請　　　求　　　書
（選挙運動用自動車の運転手）

大崎町議会議員及び大崎町長の選挙における選挙運動の公営に関する条例第４条の規定により，次の金額の支払を請求します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　大崎町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　請求者住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

記

　１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　内　訳
　　　　別紙請求内訳書のとおり
　３　令和　　　年　　　月　　　日執行　大崎町　　　　　　選挙
　４　候補者の氏名
　　　　　　　　　　
　５　振込先銀行名，口座名及び口座番号
金融機関名		本・支店名		
金融機関コード		支店コード		
預金種別		口座番号		
ふりがな		
口座名義人		

　備考
　１　この請求書は，選挙の期日後速やかに提出すること。

　２　候補者が供託物を没収された場合には，大崎町に支払を請求することはできません。
　　　　
　　３　選挙管理委員会から候補者に発行した選挙運動の公営適用証明書（運転手）を確認の上，提出すること。

４　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。

第３号様式その４
（別紙）
請　　求　　内　　訳　　書
（選挙運動用自動車の運転手）

雇用年月日	報　　酬（ア）	基準限度額（イ）	請求金額	備考	
	　円	１２，５００　円	　円		
	　円	　円	　円		
	　円	　円	　円		
	　円	　円	　円		
	円	円	円		
	円	円	円		
	円	円	円		
計			　円		
　備考
　１　「請求金額」欄には，（ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載すること。
２　本様式の各種金額は，取引に係る消費税及び地方消費税の金額を含む。