別記第１号様式（第６条関係）

年　　月　　日

　大崎町長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(代表者名)　　　　　　　　

大崎町地場産品創出等支援事業補助金交付申請書

　大崎町地場産品創出等支援事業補助金交付要綱第６条の規定により，補助金を交付くださるよう関係書類を添えて申請します。なお，本申請にあたり，私の町税等納付状況を大崎町長が閲覧・確認することに同意します。

記

　１　事業に要する経費及び補助金交付申請額
交付申請額	　　　　　　円	
補助対象経費（A）	補助率（B）	補助金額（A×B）
※千円未満端数切捨て	
円	1/2	　　　　　　　　　　　　　　　　円
	
　
２　事業内容　別紙　事業計画書のとおり
(添付書類)
　(１)　事業計画書
　(２)　収支予算書
　(３)　滞納のない証明書
　(４)　誓約書
　(５)　補助対象経費の内訳が確認できる書類（契約書，見積書等）
　(６)　事務所の位置図及び平面図（新たに事務所を設置又は賃借する場合）
　(７)　施工・導入前の様子が分かる写真
　(８)　その他町長が必要と認める書類

第２号様式（第６条関係）

事業計画書

事業の概要等
事業所の情報	事務所名（屋号）		
	所在地		
	事業所の面積
（新たに事務所を設置又は賃借する場合）		
事業の概要	具体的な事業内容		
	生産する地場産品		
	生産性増強又は新規開発の別	生産性増強　・　新規開発	
	事業完了（予定）時期		

第３号様式（第６条関係）

収支予算書

　歳入
項目	金額	備考	
自己資金			
借入，融資金			
その他（　　　　　　　　　）			
合計			

　歳出
項目	補助対象経費	備考	

			

			

			

合計			
　※歳出で補助対象外の経費がある場合は，備考欄に総額を記載すること。