第１号様式（第７条関係）
年　　月　　日　
　　　大崎町長　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　　

空き店舗対策事業補助金交付申請書

　　　令和　　年度　空き店舗対策事業を次のとおり実施したいので，関係書類を添えて，補助金の交付を申請します。なお，本申請にあたり，私の町税等納付状況を大崎町長が閲覧・確認することに同意します。

記

１　事業に要する経費及び補助金交付申請額
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（①＋②＋③の額）	
①店舗改修費及び設備費	改修費及び設備費×２/３（千円未満切り捨て）

（　　　　　　　　　　）円× ２/３ ＝（　　　　　　　　　）円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（限度額：60万円）	
②店舗賃借料	月額賃借料×１/２×当該年度申請期間（千円未満切り捨て）

（　　　　　　）円× １/２ ×（　　月）＝（　　　　　　　　）円
　　　（補助限度額：年間30万円（１か月当たり２万５千円以内）	
③感染防止対策に係る経費	購入費等×１/２（千円未満切り捨て）
（　　　　　　　　　　）円× １/２ ＝（　　　　　　　　　）円
　　（限度額：10万円）	
④申請期間（賃借料の交付の場合に限る。）	　　　
　　年　　　月分から　　　　年　　　月分まで（　　　月）　　	
	［当該年度申請期間］
　年　　　月分から　　　　年　　　月分まで（　　　月）　　	
※店舗賃借料の補助限度額は，年間（12か月）30万円とする。ただし，１か月当たりの補助限度額は，２万５千円とする。
２　事業内容　別紙　事業計画書のとおり
３　添付書類
　(1)　空き店舗の賃貸借契約書の写し
　(2)　補助対象経費の内訳が分かる書類（見積書等）
　(3)　空き店舗の付近の見取図，建物平面図
（4)　町税等に滞納の無い証明書

別紙

事業計画書
１　事業の概要等
事業概要	店舗名	　	
	業種・業態	　	
	主要取扱商品又はサービス内容		
	開店予定日	年　　月　　日	
	営業時間	　　　　時から　　　　　　時まで	
空き店舗概要	所在地	　	
	所有者住所	　	
	所有者氏名	　	
	月額賃借料	円	店舗面積	m2(　　　　坪)	
	その他の賃借条件