第３号様式（第９条関係）
年　　月　　日

　　　大崎町長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　

空き店舗対策事業補助金に係る事業計画変更(中止，廃止)申請書

　　　　　年　月　日付け　　第　　号で交付決定のあった上記の補助事業の内容を次のとおり変更（中止，廃止）したいので申請します。

記
１　店舗名等

２　変更（中止，廃止）の理由

３　変更（中止，廃止を除く。）の内容
変更前	変更後	
　	　	

４　補助事業に要する経費及び補助金の変更額（中止，廃止を除く。）
変更前	変更後	
補助事業に要する経費	補助金額	補助事業に要する経費	補助金額	
　	　	　	　	

５　変更事業計画書（中止，廃止を除く。）