第５号様式（第10条関係）

　　年　　月　　日　
　　　大崎町長　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　

空き店舗対策事業補助金事業実績報告書

　　年　月　日付け大商認定第　　号で補助金の交付決定通知のあった空き店舗対策事業が完了しましたので，次のとおり報告します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　円

２　事業の実施内容　別紙　実績報告書のとおり

３　添付書類
　(1)　完成写真（改修の場合に限る。）
　(2)　補助対象経費の領収書又は支払を証明する書類の写し
(3)　申請者が個人である場合にあっては履歴書，法人である場合にあっては定款又はこれに準ずるもの

別紙
事業実績報告書

１　事業の実施内容等
事業の成果	店舗名	　	
	業種・業態	　	
	事業の成果	　	
	主要取扱商品又はサービス内容	　	
	開店日	　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	営業時間	午前　　　時から午後　　　時まで	
空き店舗概要	所在地	　	
	所有者住所	　	
	所有者氏名	　	
	月額賃借料	円	店舗面積	m2(　　　坪)	
	その他の賃借条件	　	
　　２　補助対象経費の内容
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（①＋②＋③の額）	
①店舗改修費及び設備費	改修費及び設備費×２/３（千円未満切り捨て）
（　　　　　　　　　　）円× ２/３ ＝（　　　　　　　　　）円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（限度額：60万円）	
②店舗賃借料	月額賃借料×１/２×当該年度申請期間（千円未満切り捨て）
（　　　　　　）円× １/２ ×（　　月）＝（　　　　　　　）円
（補助限度額：年間30万円（１か月当たり２万５千円以内）	
③感染防止対策に係る経費	購入費等×１/２（千円未満切り捨て）
（　　　　　　　　　　）円× １/２ ＝（　　　　　　　　　）円
　　（限度額：10万円）	
④申請期間（賃借料の交付の場合に限る。）	年　　　月分から　　　　年　　　月分まで（　　　月）　　　　	
	［当該年度申請期間］
　　年　　　月分から　　　　年　　　月分まで（　　　月）	
　　　　※店舗賃借料の補助限度額は，年間（12か月）30万円とする。ただし，１か月当たりの補助限度額は，２万５千円とする。