第13号様式（第13条関係）
年　　月　　日
大崎町長　殿
申請書　住所
　　　　　　　　　　氏名（代表者名）

採択事業の中止・廃止に係る届出書

　　年　月　日付け　　第　　号で補助金交付決定通知書を受けた大崎町地場産品創出等支援事業補助金に係る事業について，下記のとおり中止・廃止しましたので，大崎町地場産品創出等支援事業補助金交付要綱第13条の規定により，届け出ます。

記

１　補助金交付額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　事業完了日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　中止・廃止日　　　　　　　　　　年　　月　　日
※最後にふるさと納税返礼品を発送した日又は返礼品を提供できなくなるまでの間で，返礼品を提供できる状態であったと客観的に確認できる日。

４　中止・廃止の理由