第４号様式（第７条関係）
令和　　年　　月　　日

大崎町長　殿
　請求者
住所
　　氏名（代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

大崎町中小企業資金保証料補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日付け大商指令第　　号により交付決定のありました大崎町中小企業資金保証料補助金を下記のとおり請求いたします。

請求金額　　　　　　　　　　円

【振込先】
金融機関名		支店名		
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
口座名義人（カナ）