第５号様式（第11条関係）
年　　月　　日

　大崎町長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　

大崎町販路拡大支援事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付認定通知のあった大崎町販路拡大支援事業が完了しましたので，次のとおり報告します。

記

　１　交付認定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　事業の実施内容　別紙　事業実績報告明細書のとおり

　３　添付書類事業内容　
　　(１)　事業概要書
　　(２)　補助対象経費の支払領収書の写し又はこれに代わる書類
　　(３)　本事業の活動が分かる写真
　　(４)　その他町長が必要と認める書類

別紙
事業概要書
事務所名（屋号）		
商談会に参加した人の名前		
商談会等の名前		
商談会が実施された日程		
商談会等が開催された場所
（都道府県、市区町村名）		
売込む商材、サービス		
商談会等で得られた成果又は今後見込まれる効果		

項目	補助対象経費	備考	
出展料			
会場使用料			
会場設営費			
備品借用費			
電気工事費			
給排水設備費			
光熱費			
荷造運搬費			
その他			
合　計			
交通費			
宿泊費			
その他			
合　計