様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
大崎町長　殿
軽自動車税（種別割）減免申請書
大崎町町税条例第90条の規定により軽自動車税の減免を申請します。
◆減免の申請者
納税義務者	住　　　所
（所　在　地）		電話番号		
	氏　　　名
（名　　称）		個人番号
（法人番号）														
◆減免を申請する理由（減免申請の種類）
　１．身体障害者　　２．公益専用車両　３．福祉車両　４．その他	
◆減免を受ける軽自動車等
車　両　情　報	種　　別
及び用途	　種別：　軽自動車・他（　　　　　　　　　）
用途：　乗用・貨物・他（　　　　　　　　）	総排気量又は
定格出力		
	車両番号
（標識番号）		型　式		最高出力		
	届　出　等
年　月　日	　　　　年　月　日	原動機
型　式		形　　状		
定　置　場		
使用目的	□　通院　□　通所　□　通学　□　通勤　□　生業　□　他（　　　　　　　　　　　　　　）	
◆身体障害者等に係る情報等（注：マイナ免許証のみの方は，免許画像の掲示が必要）
身　体　障　害　者　等	住　　　所	□　納税義務者に同じ
	
	氏　　　名	□　納税義務者に同じ
	生年月日	
年　　月　　日　	
	障害者手帳
の番号	鹿児島県／（　　　　　県）
　　　町（市　村）
　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　号	手帳の種類	□　身体障害者
□　戦傷病　　□　療育
□　精神保健	
	障害の区分及
び等級（程度）	心臓・腎臓・肝臓・視覚・聴覚・体幹・上肢・下肢
他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　級―　　種	手帳の交付
年月日	　　　年　　月　　日　	
運　転　す　る　者	住　　　所
（所　在　地）	□　納税義務者と同じ　□　身体障害者等と同じ
	障害者との
関係	本人・生計同一者
（続柄：　　　　）	
	氏　　　名	□　納税義務者と同じ　□　身体障害者等と同じ	運転免許証
有効期限	　　　　年　月　日
まで有効	
	運転免許証	番　　　号　：　第　　　　　　　　　　　　号
交付年月日　：　　　　　　　　年　　月　　日	種類：大型・中型・普通・原付
　　　　他（　　　　　　　　　）	
（備考）提出期限　　　　　年　　月　　日厳守
注１　次に掲げる書類を提示すること。
　　　(１)　身体障害者手帳，戦傷病者手帳，療育手帳又は精神保健福祉手帳
　　　(２)　身体障害者，身体障害者等と生計を一にする者又は身体障害者等（身体障害者等のみで構成される世帯に属する者に限る。）を常時介護する者の運転免許証
　　　(３)　減免の対象となる自動車の自動車検査証（電子車検証をお持ちの方は，原本と「自動車検査証記録事項」を添付）
　注２　減免の対象となる自動車が専ら身体障害者等の通学，通院，通所又は生業のために，当該身体障害者等（身体障害者等のみで構成される世帯に属する者に限る。）を常時介護する者によって運転されるものであるときは，その事実を証明できるものを添付すること。