別記
第１号様式
意見提出用紙
件名（※必須）	（案件名）	
氏名（※必須）		年齢	歳	性別	男・女	
住所（※必須）		
意見提出者の区分
（住所が町外の方のみ）	該当する番号に○を付け，必要事項をご記入ください。
　１　大崎町内の事業所等に勤務している。
（会社名等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　２　大崎町内の学校に在学している。
（学校名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　３　この案件に直接的な利害関係を有している。
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
電話番号（※必須）		
メールアドレス		
【意見等記入欄】（※必須）	
※提出されたご意見等の内容について，確認のため連絡させていただく場合がありますので，必須項目については，必ずご記入ください。
※法人その他団体については，「住所」欄に事務所又は事業所の所在地，「氏名」欄に名称及び代表者氏名をご記入ください。
※記入していただいた個人情報は，公表しません。また，今回の意見提出以外の目的での使用はいたしません。
※いただいたご意見とそれに関する町の考え方は，個別に回答いたしません。また，住所，氏名が未記入のもの，当該案件に関連のないご意見などに対しましては，町の考え方をお示しできない場合があります。
※意見等記入欄が足りないときは，別紙を添付してください。	※記入不要（受付用）
	
	　

受付印	
	
	　受付方法
　　　　　　・電子メール
　　　　　　・郵送
　　　　　　・ＦＡＸ
　　　　　　・持参（　　　　　　　　）