第６号様式（第11条関係）

大崎町空き家等リフォーム促進補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大崎町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付け，大企指令第　　号により交付通知のありました大崎町空き家等リフォーム促進補助金について，下記金額を交付されたく請求します。

請求金額

円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　なお，上記については下記口座に振り込んでください。
金融機関名　　　　　　　銀行・金庫・農協　　　　　　支店・支所	
預金種別　　　　（　普　通・当　座　）	
口座番号　　	
口座名義人　　　ふりがな
　　　　　　　　氏　　名	
※	口座名義人は申請者（請求者）と同一であること