第５号様式（第９条関係）
年　　月　　日

　大崎町長　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　

大崎町新規創業・起業支援補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付認定通知のあった大崎町新規創業・起業支援事業が完了しましたので，次のとおり報告します。

記

　１　交付認定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　事業の実施内容　別紙　事業実績報告明細書のとおり

　３　添付書類事業内容　
　　(１)　支払い領収書の写し，もしくはこれに代わる書類
　　(２)　定款又は税務署に提出した開業届出書など，事業内容が分かる書類
　　(３)　事務所の外観並びに内観及び改修箇所又は導入設備が分かる写真

事業実績報告明細書

１　事業の実施内容等
事務所名		
業種・業態		
起業日		
従業者数		
事務所の新設，改修又は設備の購入経費の詳細