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更新日:2018年7月1日

申請書等ダウンロード

要介護(要支援)認定申請書(新規・更新申請用)(エクセル:34KB)/(PDF:131KB)

  • 要介護認定の新規申請または更新申請をされる際に使用します。
  • 介護保険証(ピンク色)が必要です。
  • 介護保険証を紛失等されている場合は再交付の手続きが必要です。
  • 地域包括支援センターや居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員が代行で申請することも可能です。
  • 申請書の印刷は両面印刷でご利用ください。

要介護(要支援)認定区分変更申請書(エクセル:32KB)/(PDF:125KB)

  • 要介護状態区分の変更を希望する際に使用します。
  • 介護保険証(ピンク色)が必要です。
  • 介護保険証を紛失等されている場合は再交付の手続きが必要です。
  • 地域包括支援センターや居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員が代行で申請することも可能です。
  • 申請書の印刷は両面印刷でご利用ください。

被保険者証等再交付申請書(エクセル:23KB)/(PDF:57KB)

  • 介護保険証等を再発行する際に使用します。
  • 被保険者本人の印鑑(認め印で可)と医療保険証を持参してください。

要介護(要支援)認定等申請取下書(エクセル:18KB)/(PDF:46KB)

  • 要介護認定申請(新規申請・更新申請・区分変更申請)等の申請を取り下げる際に使用します。
  • 届出者の印鑑(認め印で可。または事業所印)が必要です。

各種通知書等送付先依頼(変更)届出書(エクセル:15KB)/(PDF:61KB)

  • 介護保険に関する文書の郵送先を家族等に変更する際に使用します。
    また、役場関係の文書等すべての変更を希望される際は別途ご連絡ください。

要介護認定情報提供申請書(エクセル:32KB)/(PDF:108KB)

  • ケアプランの作成資料として訪問調査結果や主治医意見書の情報を必要とする際に使用します。
  • 申請者の印鑑(認め印で可)が必要です。
  • 申請書の印刷は両面印刷でご利用ください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル:18KB)/(PDF:72KB)

  • 介護保険証に居宅介護支援事業所の登録をする際に使用します。
  • 被保険者本人の印鑑(認め印で可)が必要です。
  • 照会のため、事業所番号を記入してください。

負担限度額認定申請書(エクセル:42KB)/(PDF:191KB)

  • 施設サービス(入所及びショートステイ)の食費・居住費(部屋代)の費用を減額する際に使用します。
  • 低所得の非課税世帯の方が対象となります。
  • 被保険者本人の印鑑(認め印で可)が必要です。
  • 申請書の印刷は両面印刷でご利用ください。

住宅改修費支給申請に係る書類(エクセル:72KB)/(PDF:291KB)

  • 手すりの取り付けや段差解消工事等の費用の一部助成を申請する際に使用します。
  • 支給限度額は20万円までです。(生涯)
  • 申請はケアマネジャーが行います。
  • 着工許可前に工事をした場合は対象外となりますのでご注意ください。
  • 事前に係担当者が、担当者会議等に出席し審査します。

  ※申請までの流れについて(ワード:12KB)

福祉用具購入費支給申請に係る書類(エクセル:37KB)/(PDF:139KB)

  • ポータブルトイレやシャワーチェア等の福祉用具の購入費用の一部助成を申請する際に使用します。
  • 支給限度額は10万円です。(単年度)
  • 申請はケアマネジャーが行います。
  • 事前に係担当者が、担当者会議等に出席し審査します。

 ※申請までの流れについて(ワード:12KB)

住所地特例適用・変更・終了届(エクセル:21KB)/(PDF:62KB)

  • 住所地特例の対象となった被保険者(特別養護老人ホーム等に住所を移して入所した方)が届け出ます。
  • 施設の担当者が届け出ることも可能です。

住所地特例施設入所・退所連絡票(エクセル:20KB)/(PDF:51KB)

  • 住所地特例施設の担当者が届け出ます。

認知症対応型共同生活介護入居・退去連絡票(エクセル:20KB)/(PDF:55KB)

  • グループホームに入居(退去)した際に施設職員が届け出ます。

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お問い合わせ

保健福祉課介護福祉係

899-7305 曽於郡大崎町仮宿1029番地

電話:099-476-1111

FAX:099-476-3979

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