申請書等ダウンロード

要介護（要支援）認定申請書（新規・更新申請用）ワード（ワード：72KB）/PDF（PDF：121KB）

• 要介護認定の新規申請、または更新申請をされる際に使用します。
• 介護保険証（ピンク色）が必要です。
• 介護保険証を紛失等されている場合は、再交付の手続きが必要です。
• 地域包括支援センターや居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員が代行で申請することも可能です。
• 申請書は両面印刷でご利用ください。

要介護（要支援）認定区分変更申請書ワード（ワード：17KB）/PDF（PDF：107KB）

• 要介護（要支援）状態区分の変更を希望する際に使用します。
• 介護保険証（ピンク色）が必要です。
• 介護保険証を紛失等されている場合は、再交付の手続きが必要です。
• 地域包括支援センターや居宅介護支援事業所、介護保険施設の職員が代行で申請することも可能です。
• 申請書は両面印刷でご利用ください。

被保険者証等再交付申請書エクセル（エクセル：13KB）/PDF（PDF：69KB）

• 介護保険証等を再発行する際に使用します。
• 申請者の身分証明書（運転免許証や健康保険証等）を持参してください。

要介護（要支援）認定等申請取下書エクセル（エクセル：16KB）/PDF（PDF：34KB）

• 要介護認定申請（新規・更新・区分変更申請）等の申請を取り下げる際に使用します。

各種通知書等送付先依頼（変更）届出書エクセル（エクセル：12KB）/PDF（PDF：39KB）

• 介護保険に関する文書の郵送先を家族等に変更する際に使用します。　
• 役場関係、全ての文書の郵送先変更を希望される際は別途ご相談ください。

要介護認定情報提供申請書エクセル（エクセル：30KB）/PDF（PDF：80KB）

• ケアプランの作成資料として、訪問調査結果や主治医意見書の情報を必要とする際に使用します。
• 申請書は両面印刷でご利用ください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書エクセル（エクセル：13KB）/PDF（PDF：92KB）　

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(小規模多機能型居宅介護)エクセル（エクセル：36KB）/PDF（PDF：99KB）

• 介護保険証に居宅介護支援事業所、または規模多機能型居宅介護事業所の登録をする際に使用します。
• 照会のため、事業所番号を記入してください。
• 事業所が決まり次第、すみやかに届出をお願いします。

負担限度額認定申請書ワード（ワード：17KB）/PDF（PDF：96KB）

• 施設サービス（特別養護老人ホーム・老人保健施設・介護医療院への入所、またはショートステイ利用）の食費・居住費等（部屋代）の費用を減額する際に使用します。
• 低所得の非課税世帯の方が対象となります。
• 申請書は両面印刷でご利用ください。

住宅改修費支給申請に係る書類エクセル（エクセル：63KB）/PDF（PDF：155KB）

• 手すりの取り付けや段差解消工事等、費用の一部助成を申請する際に使用します。
• 支給限度額は20万円までです。
• 申請はケアマネジャーが行います。
• 工事の実施許可前に着工した場合、対象外となりますのでご注意ください。
• 事前に担当者が担当者会議等に出席し、審査します。

申請までの流れについて（ワード：12KB）

住宅改修理由書作成支援事業申請書エクセル（エクセル：34KB）

• 介護支援専門員等が、住宅改修及び介護予防住宅改修以外の介護サービスの提供を受けていない要介護者等に対して作成した住宅改修理由書について支援します。
• 申請できる者は、住宅改修理由書を作成した介護支援専門員等の属する事業所です。
• 住宅改修理由書１件につき2,000円（消費税及び地方消費税を含む）支給します。
• 住宅改修費の支給が決定した翌月の末日までに申請をお願いします。

福祉用具購入費支給申請に係る書類エクセル（エクセル：36KB）/PDF（PDF：157KB）

• ポータブルトイレやシャワーチェア等、福祉用具の購入費用の一部助成を申請する際に使用します。
• 支給限度額は10万円です。（単年度）
• 申請はケアマネジャーが行います。
• 事前に担当者が担当者会議等に出席し、審査します。

申請までの流れについて（ワード：12KB）

住所地特例適用・変更・終了届エクセル（エクセル：16KB）/PDF（PDF：104KB）

• 住所地特例の対象となった被保険者（特別養護老人ホーム等に住所を移して入所した方）が届け出ます。
• 施設の担当者が届け出ることも可能です。

住所地特例施設入所・退所連絡票エクセル（エクセル：15KB）/PDF（PDF：83KB）

• 住所地特例施設の担当者が届け出ます。

認知症対応型共同生活介護入居・退去連絡票エクセル（エクセル：15KB）/PDF（PDF：87KB）

• グループホームに入居（退去）した際に施設職員が届け出ます。

訪問介護が厚生労働大臣の定める回数以上となる居宅サービス計画の届出書ワード（ワード：12KB）

• 厚生労働大臣の定める回数以上の訪問介護を居宅サービス計画に位置づけた場合に届け出ます。
• 居宅サービス計画書第1表は、利用者の同意を得たもの（署名捺印のあるもの）を提出してください。
• 居宅サービス計画書第5表は、生活援助中心型の訪問介護が必要な理由を記載したページのみを提出してください。
• 町では、提出された居宅サービス計画書等を確認し、担当ケアマネジャーへの聞き取りや地域ケア会議によるケアプランの検証を行います。
• 身体介護に引き続き生活援助を実施しているもの（身体1生活1等）は対象に含みません。

介護保険最新情報Vol.652「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」（PDF：162KB）

厚生労働大臣が定める回数

要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
27回	34回	43回	38回	31回

障害者控除申請書ワード（ワード：12KB）

• 確定申告をされる方で、介護保険の要介護認定（要介護1以上の認定）を受けている方が対象です。
• 確定申告をされる方で、扶養家族で介護保険の要介護認定（要介護1以上の認定）を受けている家族のいる方が対象です。
• 障害者控除対象者の認定は、原則として毎年12月31日における現況により判断いたします。