介護保険事業所関係申請書等

指定更新申請書（地域密着型サービス・居宅介護支援事業所）

※更新期間満了の２ヶ月から１ヶ月前までに提出

共通様式

• 更新申請書類等についての留意点

チェック表（PDF：127KB）

• 指定更新申請書　※押印不要

様式第二号（二）（エクセル：29KB）

（参考様式）

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

（参考様式１）（エクセル：36KB）

• 管理者経歴書

（参考様式２）（エクセル：18KB）

地域密着型通所介護

• 付表第二号（三）（エクセル：63KB）
• 誓約書　※押印不要

（参考様式６）（PDF：41KB）

（別紙１地域密着型サービス向け）（PDF：1,190KB）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

• 付表第二号（七）（エクセル：27KB）
• 誓約書　※押印不要

（参考様式６）（PDF：41KB）

（別紙１地域密着型サービス向け）（PDF：1,190KB）

（別紙２地域密着型介護予防サービス向け）（PDF：1,046KB）

地域密着型特定施設入居者生活介護

• 付表第二号（八）（エクセル：26KB）
• 誓約書　※押印不要

（参考様式６）（PDF：41KB）

（別紙１地域密着型サービス向け）（PDF：1,190KB）

居宅介護支援事業所

• 付表第二号（十一）（エクセル：17KB）
• 誓約書　※押印不要

（参考様式６）（PDF：45KB）

（別紙１居宅介護支援向け）（PDF：727KB）

指定更新申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）

※更新期間満了の２ヶ月から１ヶ月前までに提出

• 更新申請書類等についての留意点

チェック表（PDF：111KB）

• 指定更新申請書　※押印不要

別記第２号様式（ワード：41KB）

• 付表

予防型訪問介護サービス（エクセル：27KB）

予防型通所介護サービス（エクセル：46KB）

（参考様式）

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

（参考様式１）（エクセル：23KB）

• 管理者経歴書

（参考様式２）（エクセル：18KB）

• 誓約書

（参考様式５）（PDF：125KB）

介護給付費算定に係る体制届・提出書類（令和７年度から）

　地域密着型サービス

・地域密着型通所介護

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：86KB）

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：23KB）

　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：29KB）

　　添付書類一覧（ZIP：660KB）

　--------------------------------------------------------------------------------------------------------

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：86KB）

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：23KB）

　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：32KB）

　　添付書類一覧（ZIP：88KB）

　--------------------------------------------------------------------------------------------------------

・地域密着型特定施設入居者生活介護

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：86KB）

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：23KB）

　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：25KB）

　　添付書類一覧（ZIP：84KB）

　--------------------------------------------------------------------------------------------------------

　居宅サービス

・居宅介護支援

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：144KB）

　　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：24KB）

　　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：20KB）

　　添付書類一覧（ZIP：64KB）

　--------------------------------------------------------------------------------------------------------

　介護予防・日常生活支援総合事業

　　体制に関する届出書（ワード：14KB）

　　体制等状況一覧表（エクセル：28KB）

　　予防型訪問介護サービス添付書類一覧（ZIP：221KB）

　　予防型通所介護サービス添付書類一覧（ZIP：982KB）

変更・廃止・休止・再開届

　　変更届（エクセル：22KB）

　　変更届出書添付書類（PDF：118KB）

　　変更届(総合事業)（エクセル：19KB）

　　変更届出書添付書類(総合事業)（PDF：73KB）

　　再開届出書（エクセル：19KB）

　　廃止・休止届出書（エクセル：19KB）

　　再開・廃止・休止届出書(総合事業)（エクセル：18KB）

事故報告

　事故報告書（エクセル：38KB）