国民健康保険各種申請書

大崎町国民健康保険に係る各種申請を行う場合は、該当するファイルのダウンロードを行い、必要事項を記入のうえ保健福祉課国民健康保険係窓口までご提出ください。

第三者行為

• 第三者行為による傷病届様式（エクセル：185KB）様式（PDF：101KB）記入例（PDF：106KB）
• 事故発生報告書様式（エクセル：40KB）様式（PDF：75KB）記入例（PDF：85KB）
• 同意書様式（エクセル：16KB）様式（PDF：59KB）記入例（PDF：61KB）
• 交通事故証明書入手不能理由書様式（エクセル：57KB）様式（PDF：92KB）記入例（PDF：103KB）
• 誓約書（加害者から記入してもらうもの）様式（ワード：17KB）様式（PDF：45KB）

療養費（補装具・一般診療）

• 療養費支給申請書様式（ワード：24KB）

標準負担額減額差額支給

• 標準負担額減額差額支給申請書様式（エクセル：38KB）

健康診断費（人間ドック）

• 健康診断費支給申請書様式（ワード：14KB）

資格得喪確認通知書（保険が変わったとき）

• 資格得喪確認通知書様式（エクセル：16KB）

葬祭費支給申請書

• 葬祭費支給申請書様式（エクセル：17KB）

委任状（世帯主以外の方が給付を受ける場合）

• 委任状　様式（ワード：10KB）

大崎町より後期高齢者医療の資格確認書等の交付を受けている方へ

大崎町より後期高齢者医療の資格確認書等の交付を受けている方の各種申請書については、鹿児島県後期高齢者医療広域連合のホームページにて準備されています。※
下記リンク先よりダウンロードを行い、記入のうえ、保健福祉課国民健康保険係窓口までご提出ください。

リンク：鹿児島県後期高齢者医療広域連合各種申請書様式（外部サイトへリンク）（外部サイトへリンク）

※健康診断費（人間ドック）の申請書については、下記リンクからダウンロードしてください。

• 健康診断費支給申請書（後期高齢者医療制度）　様式（ワード：12KB）